Autorité de Protection des Données à caractère Personnel

Rue 6.076 « Immeuble El Marzouk Joël » COTONOU
Tél : 21 32 57 88  -  E-mail : contact@apdp.bj
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FORMULAIRE DE DECLARATION DE TRAITEMENT DE DONNEES A Caractère personnel sur un site web
(Article 407 et 409 de la loi n° 2017-20 portant code du numérique en République du Bénin)

 N° d’enregistrement :

 Déclarant

 1

SECTEUR PUBLIC  		   SECTEUR PRIVE

  Personne physique                                              Organisme (personne morale) 

 Nom & Prénoms ou raison sociale * ------------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------------------Domaine d’activité *-----------------------------------------------------------
Service * ----------------------------------------------------------------
Carré/lot* ----------------------------------------------------
Quartier*________________________________ _____ 
Ville * ___________Boîte postale ----------------------------- 

Adresse électronique*  ______________________

 
 Sigle (facultatif) ---------------------------------

 N° IFU ----------------------------------------------

RCCM ---------------------------------

 Tél.* -----------------------------------

 Fax. ------------------------------------------------

(*) = champ obligatoire à remplir

1.1	Personne à contacter par l’APDPen cas de besoin (point focal) :
Nom et prénoms : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Fonction : -------------------------------- Tél :   ---------------------- Fax : --------------------------------------
Adresse électronique : ---------------------------------------------------------------------------------------------

1. 2 Indiquez la personne ou le représentant dûment mandaté, le service ou l’organisme en charge de la mise en œuvre du traitement, s’il ne s’agit pas du déclarant lui-même : 
Nom et Prénoms : ------------------------------------------------- Adresse : ----------------------------- Tél : ------------
Adresse électronique : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

 ADRESSE  URL  DU SITE

 2

Adresse du site web : -------------------------------------------------------------------------------------------------

 PRINCIPES RELATIFS AU TRAITEMENT

 3

3.1	Consentement et légitimité (art. 389,390 de la loi 2017-20 du 20 Avril 2018 portant code du numérique en République du Bénin)
-	Les personnes concernées ont- elles expressément donné leur consentement pour la collecte et le traitement de leurs données à caractère personnel ?
        	Oui         	Non	

•	Si « Non », cochez la case correspondante à votre cas : 

	respect d'une obligation légale à laquelle le responsable du traitement est soumis;
	exécution d’une mission d’intérêt public ou relevant de l'exercice de l’autorité publique, dont est investi le responsable du traitement ou le tiers auquel les données sont communiquées ; 
	exécution d’un contrat auquel la personne concernée est partie ou à l’exécution de mesures précontractuelles prises à sa demande ;
	sauvegarde de l’intérêt ou des droits fondamentaux ou de l’intimité de la vie privée de la personne concernée ; 
	Autres : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                                             

-	Indiquez la méthode d’obtention du consentement de la personne concernée

	Ecrit (support papier, support électronique…)
	Oral
	Autres (précisez) : ----------------------------------------------------------------------------------------

-	Les personnes concernées par le traitement ont-elles été préalablement informées par le responsable du traitement des implications liées à leur consentement volontaire (finalité de la collecte et du traitement, retrait libre du consentement, conséquences du retrait sur la licéité du contrat relativement aux données personnelles qu’il contient…) ?
•	Si « Oui », précisez la méthode d’information (affiches, orale, mentions sur les formulaires)………………………….........................................................................................

•	Si « Non », justifiez……………….............................................................................................
-	En cas de pluralité d’offres ou d’activités du responsable de traitement, la question relative au consentement requise pour le traitement des données personnelles se distingue-t-elle clairement des autres questions ?
        	Oui         	Non	
                                                              
3.2	Précisez-la ou les finalités du traitement : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3.3 Précisez, s’il y a lieu, le texte juridique qui prévoit ledit traitement : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3.4 Indiquez les catégories de personnes concernées par le traitement : 
         	Salariés 			      	Adhérents 	
         	Usagers 			      	Visiteurs	
         	Patients 			      	Clients (actuels ou potentiels) 
         	Etudiants/Elèves 		       	Autres (Veuillez préciser) : -------------------------------------
						-----------------------------------------------------------------------

3.5 Indiquez le nombre de personnes concernées par le traitement : ………...

3.6 Précisez le type de traitement utilisé :                                                                              
        	Traitement manuel 		      	Traitement électronique 

3.6.1 En cas de traitement manuel, décrivez la procédure mise en œuvre : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3.6.2 En cas de traitement électronique, décrivez de manière détaillée les caractéristiques techniques et les fonctionnalités du système : 

-	les caractéristiques techniques du système sont : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-	les fonctionnalités du système sont : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3.7 Date de mise en œuvre du traitement : ………………. ……….. ………………………………

 TRAITEMENT DES DONNEES COLLECTEES

 4

4.1 Précisez les catégories de données à caractère personnel collectées et traitées : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4.2 Renseignez sur l’origine des données caractère personnel collectées et traitées : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.3 Indiquez si vous collectez et traitez les traces de connexion ou si vous utilisez des cookies ? 
-	Traces de connexion : ☐ Oui (précisez) ----------------------------------   ☐      Non     

-	Cookies :     ☐  Oui  (préciser) -------------------------------------------   ☐      Non 

Si « Oui » :   
-	Quelle est la durée de validité (ou conservation) des cookies ? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-	Informez-vous l’utilisateur lors de sa première connexion à votre site web, de l’utilisation des cookies et de la/des finalité(s) visée(s) ?
        	Oui         	Non	

-	Quelle est la durée de conservation des données, sans réponse à vos sollicitations ?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-	Utilisez-vous un CMS (Content Management System) ?	
        	Oui         	Non	

Si « Oui », précisez lequel : --------------------------------------------------------------------------------------
-	Utilisez-vous un certificat SSL (Secure Socket Layer) ?
        	Oui         	Non	

4.4 Précisez la durée de conservation des données et s’il y a lieu les cookies : 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.5 Indiquez le lieu de stockage des données : -------------------------------------------------------------

4.6 Communiquez-vous les données à d’autres organismes au Bénin ? 

        	Oui         	Non	

4.6.1 Si Oui, précisez le/les destinataire(s) des données :

Nom, (Prénoms)/ raison sociale : -------------------------------------------------------------------------------

Adresse complète : --------------------------------------------------------------------------------------------------
4.6.2 Précisez, s’il y a lieu, le texte légal ou réglementaire qui prévoit la communication des données traitées : -------------------------------------------------------------------------------

4.6.3 Précisez la finalité de la communication des données traitées : --------------------- 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 TRANSFERTS DES DONNEES VERS UN PAYS TIERS

 5

..

5.1 Transférez-vous les données traitées vers un pays tiers ?                Oui             Non
          
Si  Oui, répondez aux questions suivantes :

5.2 Indiquez la personne, le service ou l’organisme à l’étranger destinataire des données :
Nom, (Prénoms) ou raison sociale : ---------------------------------------------------------------
Adresse : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Code Postal : -----------------------------Ville/Pays : ------------------- --------------------------
Tél : ---------------------------------------Fax : ------------------------ ------------------------------
Adresse électronique : ---------- ------------------------------------------------- ------------------
5.3 Le pays de destination des données dispose-t-il d’une autorité de protection des données personnelles ? --------------------------------------------------------------------------------------------------------
5.4 Les personnes concernées ont- elles consenti au transfert des données les concernant ?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Si « oui », indiquez la méthode de recueil du consentement ------------------------------------------
5.5 Précisez la finalité du transfert à l’étranger envisagé (hébergement, externalisation, maintenance, etc.) : -------------------------------------------------------------------------------------------------
5.6 Indiquez s’il existe un fondement juridique au transfert : ----------------------------------------
5.7 Indiquez la date de démarrage du transfert : ----------------------------------------------------------
5.8 Indiquez le mode de transfert des données : -----------------------------------------------------------
Précisez les mesures de sécurité appliquées par le destinataire sur les données transférées : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 SOUS-TRAITANCE

 6

6.1 Le responsable du traitement a-t-il recours à un (des) sous-traitant (s) ? 	  Oui        Non  	         
Si  « Oui », précisez s’il existe un contrat de confidentialité signé par le sous-traitant : 

        	Oui         	Non	

6.2 Est-il consigné par écrit ou sur support électronique, les éléments du contrat relatifs à la responsabilité du sous-traitant à l'égard du responsable du traitement et les obligations incombant au sous-traitant en matière de sécurisation et de confidentialité des données personnelles ?
        	Oui         	Non	

6.3 Précisez l’identité du ou des sous-traitants :

Nom du sous-traitant n° 1 : --------------------------------------- Adresse : ----------------------------------
Nom du sous-traitant n° 2 : --------------------------------------- Adresse : ----------------------------------

6.4 Précisez, s’il y a lieu, l’ensemble des intervenants au traitement des données collectées :

1) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6.5 Précisez le ou les rôles des sous-traitants ou des intervenants : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 SECURITE DES TRAITEMENTS ET DES DONNEES

 7

7.1	Disposez-vous d’une mention légale disponible et visible sur votre site web ?
        	Oui         	Non	

7.2	Disposez-vous d’une politique de confidentialité disponible et visible sur votre site web ?
        	Oui         	Non	

7.3 Indiquez les catégories de personnes qui, en raison de leurs fonctions ou pour les besoins du service, ont directement accès aux données traitées (Liste à compléter en cas de besoin): 
Mme / M. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Mme / M. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

7.3	Existe-t-il une politique formalisée d'accès aux bâtiments, locaux et salles
informatiques hébergeant les données collectées (liste de personnes habilitées, accès par badge,  mot de passe, existence de registre des entrées et sorties, charte informatique, etc.) ? 
         	Oui (Précisez) :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
          	Non (Précisez) : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

7.4 Disposez-vous d'une certification ou d’un agrément en matière de sécurité délivré (e) par un organisme reconnu, pour votre système, outil ou logiciel utilisé dans le cadre de l'activité déclarée ? --------------------------------------------------------------------------------------------------

7.5 Existe-t-il un document portant politique de sécurité applicable au traitement déclaré ? 

        	Oui         	Non	

7.6 Quelles sont les mesures de sécurité prises lors du traitement, de la communication (identification et traçabilité des acteurs, etc.), ou du transfert (courriel, données cryptées, support physique) des données à caractère personnel ? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7.7 Les personnes impliquées dans le traitement des données personnelles sont-elles informées de l’existence de la législation en vigueur en matière de protection des données personnelles ? 

 	Oui (Veuillez préciser) -------------------------------------------------------------------------------------------.         	
              Non (Veuillez préciser) : --------------------------------------------------------------------------------------------

 DROITS DES PERSONNES DONT LES DONNEES SONT TRAITEES

 8

8.1 - Moyens pris pour informer les intéressés de leurs droits  

8.1.1 Traitements non soumis au droit à l’information préalable (cochez les cases correspondant à votre situation) : 
☐	le traitement intéresse la sûreté de l'Etat, la défense, la sécurité publique ;
☐ 	le traitement a pour objet l'exécution de condamnations pénales ou de mesures de sûreté ;
☐	le traitement est nécessaire à la prévention, la recherche, la constatation et la poursuite de toute infraction ;

8.1.2 Traitements soumis au droit à l’information préalable (précisez les modalités d’exercice du droit à l’information mises en place) : 

☐	Courrier électronique 				   ☐	Intranet	
☐	Questionnaire 					   ☐	Courrier postal
☐ 	Site Internet 					   ☐	Affichage
☐	Mentions légales sur formulaire                                   ☐	Autres (Précisez) : ----------------
Vous ne pouvez pas informer les personnes concernées (Précisez les raisons) : ----------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8.2 - Moyens pris pour l’exercice du droit d’accès aux fichiers 
    ☐	Mentions légales			   ☐	Accès en ligne
    ☐	Site Internet 				   ☐	Intranet
    ☐	Courrier électronique 			   ☐	Courrier postal
    ☐	Autres (Précisez) : -----------------------------------------------------------------------------------------------------

8.2.1 Indiquez les coordonnées de la personne, du service ou de l’organisme auprès duquel s’exerce le droit d’accès : 
    ☐	Déclarant lui-même 	    ☐	Autres (Précisez le nom et les coordonnées de la personne concernée) :
Fonction de la personne : ------------------------------------------------------------------------------------------------------

8.2.2 Précisez le délai de communication des informations demandées en cas d’exercice du droit d’accès (ex : immédiat, 2 jours, une semaine, 15 jours, etc.) : ----------------------------------------------

8.3 - Moyens pris pour l’exercice du droit d’opposition 
Est-ce que le traitement est prévu par une disposition légale ?        ☐	Oui      ☐        Non 
Si Oui, précisez le texte de base : --------------------------------------------------------------------------------------------
Si Non, précisez les modalités d’exercice du droit d’opposition en indiquant les coordonnées de la personne ou du service à contacter : 

-	Modalités

☐ Requête écrite                 ☐ Requête orale              ☐  Formulaire
☐ Autres : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

-	Personne ou service à contacter

    ☐	Déclarant lui-même 	    ☐	Autres (Veuillez préciser le nom et les coordonnées de la personne concernée) : ………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

8.4 - Le droit de rectification et de suppression

Veuillez préciser les modalités d’exercice du droit de rectification et de suppression des données inexactes, incomplètes, équivoques, périmées, ou dont la collecte, l'utilisation, la communication ou la conservation est interdite en indiquant les coordonnées de la personne ou du service à contacter : 

-	Modalités

☐ Requête écrite                 ☐ Requête orale              ☐  Formulaire
☐ Autres : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

-	Personne ou service à contacter

    ☐	Déclarant lui-même 	    ☐	Autres (Veuillez préciser le nom et les coordonnées de la personne concernée) : ………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

8.5 - LE DROIT D’INTERROGATION
Le droit d’Interrogation du responsable de traitement par les personnes dont les données sont en traitement (informations nominatives se rapportant aux personnes…) est-il assuré audites personnes ?                                     

        	Oui         	Non	

8.6- LE DROIT A LA PORTABILITE DES DONNEES ART (438)
        	Oui         	Non	
Le droit à la portabilité des données (fourniture des données sur format structuré et possibilité offerte à la personne de transférer ses données personnelles librement à un tiers) est-il assuré aux personnes concernées ?

8.7-	LE DROIT A L’OUBLI ET A L’EFFACEMENT
(Cessation de la diffusion des données d’un individu notamment si la personne concernée ne consent plus à leurs utilisations - art. 443 code du numérique) 
Au cas où les données à caractère personnel de la personne concernée ont été rendues publiques par le responsable de traitement, le droit à l’Oubli lui est-il assuré ?

                                                           Oui                             Non

 Engagement et signature du responsable du traitement de l’organisme déclarant

 9

	Je déclare sur l’honneur que les renseignements fournis sont véridiques, complets, exacts et respectent les exigences de la législation en matière de protection des données à caractère personnel

Nom et Prénoms :                                                                        Fonction : 

                                                           Date     .. /    .. / ….

                                                                                               Signature et cachet

 

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à permettre à l’APDP l’instruction des déclarations qu’elle reçoit. Elles sont destinées aux membres et services de l’APDP. Certaines données figurant dans ce formulaire sont mises à disposition du public en application des articles 479 et 484 de la loi n° 2017-20 portant code du    numérique en République du Bénin. Vous pouvez exercer votre droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant à l’APDP: Rue 6.076 « El MARZOUK Joël »  quartier Aïdjèdo1 – COTONOU ou en envoyant 
un courrier électronique à l’adresse suivante : contact@apdp.bj

Frais d’étude de dossier :